Czat codziennie 21:00 | Poczta | Lista dyskusyjna | Poezja | Galeria Medialna | SKLEPIK | PORTAL o HBV | ZIOŁOLECZNICTWO
hcv
wzw

:: Choroba   :: Diagnostyka   :: Leczenie   :: Kontakt   :: O Stowarzyszeniu   :: Strona główna  


Zakażenie wirusem C zapalenia wątroby u dzieci

Lek. Małgorzata Aniszewska, dr n. med. Barbara Kowalik-Mikołajewska
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie
Kierownik: dr n. med. Małgorzata Szczepańska-Putz

Zakażenie wirusem C zapalenia wątroby (hepatitis C virus - HCV) jest problemem alarmującym służby medyczne na całym świecie. Po wprowadzeniu szczepienia przeciw wzw B do kalendarza szczepień, wirus HC stanie się wkrótce głównym czynnikiem etiologicznym odpowiedzialnym za przewlekłe zapalenie wątroby u dzieci (1). Dane epidemiologiczne dotyczące dzieci są niepełne ze względu na skąpoobjawowy przebieg choroby i późne, często przypadkowe jej rozpoznawanie. Uważa się, że w Polsce zakażenie HCV dotyczy 1-2% populacji. Wydaje się, że odsetek zakażonych dzieci jest mniejszy. W krajach rozwiniętych oceniany jest on na 0,1-0,4% populacji dziecięcej (2). Nadal najliczniejszą grupę wśród dzieci zakażonych HCV stanowią pacjenci, którzy mieli przetaczaną krew lub preparaty krwiopochodne przed wprowadzeniem obowiązkowych testów serologicznych dawców. Ballauff i wsp. opisują 50 pacjentów, którzy w trakcie leczenia choroby nowotworowej (białaczki, chłoniaki, guzy lite, histiocytoza) byli biorcami preparatów krwi. U 15 z nich (30%) potwierdzono zakażenie HCV (3). Wśród 189 dzieci w przeszłości leczonych przetoczeniami krwi, badanych w Klinice Pediatrii oraz Chirurgii Dzieci Śląskiej AM - 15 (8%) posiadało przeciwciała anty-HCV (4). Vogt i wsp. stwierdzili obecność przeciwciał anty-HCV u 67 z 458 dzieci po operacjach kardiochirurgicznych (14,6%). U 37 z nich (55%) potwierdzono obecność materiału genetycznego wirusa w surowicy krwi metodą RT PCR (5).

Wielokrotne przetoczenie krwi lub preparatów krwiopochodnych zwiększa ryzyko zakażenia. Częstość występowania przeciwciał anty-HCV u dzieci z hemofilią oceniana w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Akademii Medycznej w Warszawie wynosiła 80% (4).

Do grup zwiększonego ryzyka należą dzieci przewlekle dializowane, wielokrotnie hospitalizowane (poprzez narażenie na kontakt z materiałem zanieczyszczonym krwią osoby zakażonej - np. w trakcie iniekcji, endoskopii, zabiegów z przerwaniem ciągłości tkanek) (4,7).

Wprowadzone zasady zapobiegania, a wśród nich:

  • obowiązkowe testy przesiewowe mające na celu wyeliminowanie krwi od zakażonych dawców,
  • wytwarzanie preparatów krwiopochodnych w warunkach inaktywacji HCV

sprawiły, że epidemiologia zakażeń, także u dzieci, podlega stopniowej ewolucji (3). Przewiduje się poprawę bezpieczeństwa przetaczanej krwi dzięki powszechnemu zastosowaniu w najbliższym czasie badania RT PCR.

Obecnie coraz powszechniej uważa się, że najczęstszą przyczyną nowych zakażeń HCV u dzieci jest transmisja wertykalna (1,8,9). Ryzyko wertykalnego zakażenia HCV ocenia się na 3-6% (10,11). Istnieje ścisły związek między poziomem wiremii a zakażeniem: ryzyko zakażenia wzrasta wielokrotnie, gdy wiremia u matki jest równa lub większa 106 kopii/ml. Poziom wiremii jest zwykle wyższy u kobiet przechodzących ostre wzw oraz przy jednoczesnym zakażeniu HIV. Częstość transmisji zwiększa się wówczas do 15-36%. Być może ryzyko wzrasta również przy zakażeniu matki wieloma genotypami wirusa (1).

Do zakażenia dochodzi najczęściej w czasie porodu. Badanie krwi noworodka w pierwszych godzinach czy dobach życia mija się więc z celem. W tym czasie RNA HCV byłby wykrywalny jedynie w przypadku transmisji przezłożyskowej, a tę drogę zakażenia obserwuje się wyjątkowo rzadko (12).

Nie udowodniono, że rozwiązanie ciąży cesarskim cięciem mogłoby ograniczyć ryzyko zakażenia HCV (1,2). Prawdopodobnie wpływ na zakażenie ma czas, który upłynął od chwili odejścia wód płodowych do porodu. Ryzyko zakażenia wzrasta, gdy wynosi on powyżej 6 godzin (11,13).

Stwierdzenie zakażenia HCV u matki nie pociąga za sobą konieczności specjalnego traktowania noworodka (izolacji czy rezygnacji ze szczepień ochronnych). Wskazane jest jedynie ograniczenie kontaktu dziecka z potencjalnie zakaźnym materiałem matczynym, to znaczy szybkie obmycie z mazi i wód płodowych, odessanie treści z górnych dróg oddechowych. Nie istnieją inne procedury (w tym swoiste) zabezpieczające dziecko przed zakażeniem HCV od matki (14,15). Większość autorów jest zdania, że karmienie piersią nie zwiększa częstości zakażenia (1,11,13,15, 16). W sytuacjach wysokiej wiremii wykrywano materiał genetyczny wirusa w pokarmie matki (około 15% przypadków), co jednak nie miało wpływu na zakażenie dziecka. Stwierdzono, że poziom wirusa w pokarmie jest wielokrotnie niższy niż we krwi matki (2,17). Wydaje się jednak, że zakażenie HCV u matki przebiegające pod postacią ostrego zapalenia wątroby lub zaostrzenia z wysoką wiremią może stwarzać pewne zagrożenie i wymaga indywidualnego rozważenia problemu karmienia naturalnego (8,17).

W świetle przedstawionych faktów rozważano wprowadzenie oznaczania przeciwciał anty-HCV u kobiet w ciąży (14). Postępowanie takie umożliwiłoby szybkie rozpoznanie oraz monitorowanie zakażenia u dzieci i w razie wskazań - podjęcie leczenia. Bezpłatne, rutynowe badania kobiet ciężarnych w kierunku zakażenia HCV wprowadziły dotychczas Włochy. Przeciwnicy takiego działania wskazują na niedużą częstość zakażeń w populacji kobiet ciężarnych (Japonia - 0,6%, UK - 1%, Włochy - 2,5%, USA - 4,5%) oraz brak skutecznego swoistego postępowania ograniczającego transmisję (17). Być może dobrym rozwiązaniem byłoby przesiewowe badanie anty-HCV obejmujące kobiety ciężarne z grup wysokiego ryzyka zakażenia HCV.

Analizując możliwe, choć mniej prawdopodobne drogi zakażenia dziecka należy wziąć pod uwagę także transmisję horyzontalną w rodzinie - głównie od matki (ryzyko oceniane na 3%) lub od rodzeństwa, sporadycznie od zakażonego ojca (0,6%) (2,9,18).

Dzieci starsze, nastolatki to grupa, w której coraz wyraźniej zarysowuje się problem przyjmowania narkotyków, a zatem i patogenów, w tym także HCV przenoszonych poprzez niesterylne iniekcje. Wczesne rozpoczynanie współżycia seksualnego i częsta zmiana partnerów coraz częściej dotyczą pacjenta pediatrycznego, sprzyjając zakażeniu HCV.

Okres wylęgania zakażenia wynosi 6-12 tygodni.
Zakażenie HCV u dzieci, podobnie jak u dorosłych przebiega zwykle bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Sporadycznie występuje zażółcenie powłok, brak łaknienia, uczucie zmęczenia, ból brzucha, wymioty. Rozpoznanie opiera się głównie na stwierdzeniu podwyższonej aktywności aminotransferaz oraz obecności przeciwciał anty-HCV.

Przeciwciała anty-HCV są wykrywalne po:
  • 15 tygodniach od ekspozycji - u 80%,
  • 5 miesiącach od ekspozycji - u 90%,
  • 6 miesiącach od ekspozycji - u 97% zakażonych.

U części dzieci przeciwciała anty-HCV nie pojawiają się wcale, pomimo zakażenia. Najczęściej zdarza się to w przypadku niedoborów immunologicznych wrodzonych lub nabytych (19).

Niemowlęta matek zakażonych HCV otrzymują przeciwciała matczyne w klasie IgG biernie, poprzez łożysko. Przeciwciała te zanikają po 12-15 miesiącach, co potwierdzają obserwacje prowadzone przez Klinikę Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie. Do tego czasu wykrycie przeciwciał anty-HCV nie jest dowodem zakażenia dziecka (13).

Rozpoznanie zakażenia:
  • w okresie okienka serologicznego (już po 2-4 tygodniach od ekspozycji),
  • u dzieci nie wytwarzających przeciwciał anty-HCV,
  • u niemowląt podejrzanych o zakażenie wertykalne - przed ukończeniem 12 miesięcy życia

jest możliwe poprzez wykrycie materiału genetycznego wirusa metodą RT PCR.

Częstość samoistnego wyleczenia nie przekracza 10-20%, a u dzieci zakażonych wertykalnie jest prawdopodobnie jeszcze mniejsza (1,15,20,21).

Większość dzieci choruje przewlekle.

Stosowane obecnie testy serologiczne nie różnicują ostrego, przewlekłego i przebytego zakażenia HCV. Wykrycie HCV RNA pozwala potwierdzić aktualne zakażenie.

Przewlekłe zapalenie wątroby u dzieci w większości przypadków przebiega łagodnie, bezobjawowo, przez wiele lat nie powodując poważnego uszkodzenia wątroby. Aktywność aminotransferaz zazwyczaj jest w granicach normy, okresowo nieznacznie podwyższona. Tylko nieliczne dzieci chorują z aktywnością aminotransferaz 2-krotnie przekraczającą wartości prawidłowe. Nie wykazano związku pomiędzy poziomem wiremii, aktywnością aminotransferaz i stopniem uszkodzenia wątroby (12).

W bioptacie wątroby histopatolodzy stwierdzają u dzieci zmiany podobne jak u chorych dorosłych: agregację limfocytów w przestrzeniach wrotnych, destrukcję przewodów żółciowych, stłuszczenie. Włóknienie oraz naciek zapalny i martwica - oceniane w jednolitej, obowiązującej na świecie skali punktowej - są u dzieci mniej nasilone (1,22). Być może przyczyna tkwi w krótszym czasie, jaki upłynął od zakażenia do oceny histopatologicznej bioptatu wątroby. Garcia-Monzon i wsp. zaobserwowali jednak mniejsze zaawansowanie zmian u dzieci przy porównywalnym czasie od zakażenia (źródłem zakażenia HCV było przetoczenie krwi) (22). Powolny przebieg choroby u dzieci może być związany z brakiem dojrzałości układu immunologicznego w pierwszych latach życia (9).

Sygnalizowane są także pewne różnice w obrębie różnych populacji: większe zmiany histopatologiczne, a zwłaszcza włóknienie u dzieci zakażonych w USA w porównaniu z grupami dzieci badanymi w Europie i Japonii (9,23,24).

Zellos i wsp. podkreślają niewielkie odchylenia od normy w obrazie wątroby u dzieci z hemofilią, niezależnie od poziomu wiremii (25).

Szybszą progresję w kierunku marskości obserwuje się u pacjentów zakażonych jednocześnie HBV lub HIV, a także u dzieci z talasemią oraz z hemosyderozą wywołaną przez częste transfuzje krwi (zakażenie wieloma genotypami wirusa). Rokowanie pogarsza również chemio- lub steroidoterapia.

Późne następstwa zakażenia, jak zwiększona częstość występowania pierwotnego raka wątroby czy chłoniaków nieziarniczych B-komórkowych, obserwowane są zazwyczaj u pacjentów, którzy wyszli już spod opieki pediatrycznej (17).

U dzieci i u dorosłych przewlekłe wzw C wykazuje ścisły związek z aktywacją procesów autoimmunologicznych: mieszaną krioglobulinemią, chorobami tkanki łącznej, cukrzycą, zapaleniem tarczycy, trombocytopenią, zapaleniem kłębków nerkowych, autoimmunologicznym zapaleniem wątroby. Bortolotti i wsp. badając 40 dzieci zakażonych HCV wykazali obecność przeciwciał przeciwjądrowych (7,5%), przeciw mięśniom gładkim (17,5%) i LKM1 (10%). Procesy autoimmunologiczne obserwowane są zazwyczaj po wielu latach od zakażenia (9,26,27).

Tak poważne konsekwencje zakażenia, pomimo powolnego przebiegu choroby skłaniają do podjęcia prób leczenia już w wieku rozwojowym, szczególnie dzieci z dużym zaawansowaniem zmian w obrazie histopatologicznym wątroby lub z okresowo wysoką aktywnością aminotransferaz. Niestety, dotychczasowe informacje na temat terapii dotyczą niewielkich grup dzieci, często z zaburzeniami odporności (wynikającymi ze schorzenia podstawowego lub leczenia immunosupresyjnego). Dlatego interpretacja wyników powinna być ostrożna (8,28). Wydaje się, że skuteczność leczenia interferonem jest zbliżona do obserwowanej u dorosłych. Trwałe wyleczenia, rozumiane jako eradykacja wirusa i normalizacja aktywności aminotransferaz, obserwowane co najmniej przez 12 miesięcy od zakończenia leczenia oceniane są na 8-40% (2,4,29-33). Lepiej odpowiadają na leczenie interferonem dzieci z niską wiremią. Zakażenie HCV typu 1b, przeważające w Polsce, wiąże się z gorszą odpowiedzią na terapię (30). Wielu autorów podkreśla pozytywny wpływ leczenia interferonem na zahamowanie procesu włóknienia, nawet w przypadku braku trwałej eradykacji wirusa.

Obecnie w leczeniu zakażenia HCV u osób dorosłych znalazła zastosowanie terapia skojarzona, interferonem i rybawiryną (33). Jej skuteczność jest oceniana na 40-50%. Rybawiryna nie jest do tej pory zarejestrowana do leczenia dzieci.

Dzieci z przewlekłym zakażeniem HCV bez objawów marskości i niewydolności wątroby zazwyczaj dobrze tolerują dietę odpowiednią do wieku i nie wymagają ograniczeń dietetycznych.

Piśmiennictwo :
  1. Resti M.: Mother to infant transmission of hepatitis C virus. Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999, Aug-Sep; 31(6); 489-93.
  2. Ruiz-Moreno M., Leal-Orozco A., Millian A.: Hepatitis C virus infection in children. J. Hepatol. 1999, 31(supl 1): 124-9.
  3. Ballauff A., Krahe J., Jansen B.: Chronic liver disease after treatment of malignances in children. Klin. Pediatr.1999, Mar-Apr; 211(2); 49-52.
  4. Mossor K., Biskupska-Karasińska M., Wiczkowski A., Warakomska I., Stolarz W.: Częstość występowania zakażeń HCV u dzieci wielokrotnie hospitalizowanych - doniesienie wstępne. Nowa Pediatria 1999, 63-5.
  5. Vogt M., Long T., Frosner G.: Prevalence and clinical outcome of hepatitis C infection in children who underwent cardiac surgery before the implementation of blood-donor screening. N. Engl. J. Med. 1999, Sep. 16, 341(12): 866-70.
  6. Adamowicz-Salach A., Pawelec K., Łoch T.: Incidence and treatment of hepatitis C virus infection in children with haemophilia in Poland. Haemophilia 1999, Now. 5(6): 436-40.
  7. Serfaty L.: Non-transfusional and non-intravenous drug addiction related transmission of hepatitis C virus. Presse Med. 1999, Jun. 12, 28(21): 1135-40.
  8. Kumar R.M., Shahul S.: Role of breast-feeding in transmission of hepatitis C virus to infants of HCV infected mothers. J. Hepatolog. 1998, 29: 191-7.
  9. Tovo P.A., Newell M.L.: Hepatitis C in children. Curr. Opin. Infect. Dis. 1999, 12: 245-50.
  10. Mazza C., Ravaggi A., Rodella A.: Prospective study of mother to infant transmission of hepatitis C virus (HCV) infection. Study Group for vertical transmission. J. Med. Virol. 1998, Jan. 54(1): 12-9.
  11. Bernard O.: Mother-to-infant transmission of hepatitis C: Acta Gastroenterol. Belg. 1998, Apr.-Jun. 61(2): 192-4.
  12. Azzari C., Resti M., Bortolotti F.: Serum levels of hepatitis C virus RNA in infants and children with chronic hepatitis C. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999, Sep. 29(3): 314-7.
  13. Spencer J.D., Latt N., Beeby P.J.: Transmission of hepatitis C virus to infants of Human Immunodeficiency Virus-negative intravenous drug-using mothers: rate of infection and assessment of risk factors for transmission. J. Viral. Hepat. 1997, 4(6): 395-409.
  14. Michielsen P.P., VanDamme P.: Viral hepatitis and pregnancy. Acta Gastroenterol. Belg. 1999, Jan.-Mar. 62(1): 21-9.
  15. Chang M.H.: Mother to infant transmission of hepatitis C virus. Clin. Invest. Med. 1996, Oct .19(5): 368-72.
  16. Polywka S., Schroter M., Feucht H.H.: Low risk of vertical transmission of hepatitis C virus by breast milk. Clin. Infect.Dis. 1999, Nov. 29(5): 1327-9.
  17. Zein N.N.: Vertical transmission of hepatitis C: to screen or not to screen. J. Pediatr. 1997, June 130(6): 859-61.
  18. Halfon P., Quentin Y., Roguelaure B.: Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: molecular evidence of superinfection by homologus virus in children. J. Hepatol. 1999, Jun. 30(6): 970-8.
  19. Brojer E.: Miejsce biologii molekularnej w diagnostyce wirusowego zapalenia wątroby. Hepatologia Polska 1998, 5(supl3): 20-6.
  20. Utili R., Zampino R., Bellopode P.: Dual or single hepatitis B and C virus infections in childhood cancer survivors: long-term follow-up and effect of interferon treatment. Blood 1999, Dec. 15, 94(12): 4046-52.
  21. Tovo P.A., Pembrey L.J., Newell M.L.: Persistence Rate and Progression of Vertically Acquired Hepatitis C Infection. J. Infect. Dis. 2000, Feb. 181(2): 419-24.
  22. Garcia-Monzon C., Jara P., Fernandez-Bermejo M.i wsp.: Chronic Hepatitis C in Children: A Clinical and Immunohistochemical comparative Study With Adult Patients, Hepatol. 1998, 28: 1696-1701.
  23. Badizadegan K., Jonas M.M., Ott M.J., Nelson S.P., Perez-Atayde A.R.: Histopathology of the liver in children with chronic hepatitis C viral infection. Hepatol. 1998, 28: 1416-23.
  24. Kage M., Fujisawa T., Shiraki K., Tanaka T., Fujisawa T., Kimura A., Shimamatsu K., Nakashima E., Kojiro M., Koike M., Tazawa Y., Abukawa D., Okaniwa M., Takita H., Matsui A., Hayashi T., Etou T., Terasawa S., Sugiyama K., Tajiri H., Yoden A., Kajiwara Y., Sata M., Uchimura Y. and the Child Liver Study Group in Japan: Pathology of Chronic Hepatitis in Children. Hepatol. 1997, 26: 771-5.
  25. Zellos A., Thomas D.L., Mocilnicar C.: High viral load and mild liver injury in children with haemophilia compared with other children with chronic hepatitis C virus infection. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999, Oct. 29(4): 418-23.
  26. Henog D., Yamamoto A.M., Jara P.: Sera of children with hepatitis C infection and anti-liver-kidney microsome-1 antibodies recognize different CYP2D6 epitopes than adults with LKM+/HCV+ sera. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999, Nov. 29(5): 551-5.
  27. Bortolotti F., Vajro P., Balli F. i wsp.: Non-organ specific autoantibodies in children with chronic hepatitis C. J. Hepatol. 1996, 25: 614-20.
  28. Pensati P., Iorio R., Botta S.: Low virological response to interferon in children with chronic hepatitis C. J. Hepatol. 1999, Oct. 31(4): 604-11.
  29. Jonas M.M., Ott M.J., Nelson S.P.: Interferon alpha treatment of chronic hepatitis C virus infection in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998, Mar. 17(3): 241-6.
  30. Bortolotti F.: Treatment of chronic hepatitis C in children. J. Hepatol. 1999, 31 Suppl 1: 201-4.
  31. Al.-Tawil Y., Nelson C.: Interferon treatment of children with chronic hepatitis C. Hepatogastroenterology 1998, Mar.-Apr. 45(20): 345-8.
  32. Spiliopoulou I., Repanti M., Katinakis S.: Response to interferon alpha 2b therapy in multitransfused children with beta-thalassemia and chronic hepatitis C. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999, Oct. 18(10): 709-15.
  33. Sokal E.M., Bortolotti F.: Update on prevention and treatment of viral hepatitis in children. Curr. Opin. Pediatr. 1999, Oct. 11(5): 384-9.

Autor: Małgorzata Aniszewska, Barbara Kowalik-Mikołajewska
Data: 2001-07-12
Źródło: Terapia NR 5, z. 2 (90), MAJ 2000



Powrót »



Nieinwazyjne Badanie Wątroby
fibroscan
»
Ważne!
::Nowe Leki przy HCV
::Artykuły medyczne
::Artykuły prasowe
::Szpitale i poradnie
::ZIOŁOLECZNICTWO
::SKLEPIK ZIOŁOWY
::Felietony Prometeuszy
::Słownik medyczny
::Linki medyczne i inne
::Top lista i liczniki
::ATLAS ZIÓŁ
»
Prometeusze
Kontakt ze Stowarzyszeniem
tel. kom.: 602 172 907
lub tel. stacjonarny:
75 610 31 81
::Pomoc psychologiczna
::Kilka ważnych pism
»
FAQ przeczytaj koniecznie
:: Czy prawidłowy poziom transaminaz (Alat i Aspat) wyklucza obecność zakażenia HCV?
:: Czy można zakazić się poprzez kontakty seksualne?
:: Jakie jest ryzyko przeniesienia (transmisji) HCV z zarażonej matki na dziecko?
:: Jakie są objawy zakażenia wirusem HCV i choroby, jaką ten wirus wywołuje?
:: Czy Hepatitis C można wyleczyć?
:: Jakie leki obecnie są stosowane w leczeniu HCV?
:: Czy zakażeni HCV powinni się szczepić przeciwko HBV (wzw typu B)?
:: Czy można się zakazić od domownika, który jest HCV+?
:: Jak zostać członkiem Stowarzyszenia PROMETEUSZE
»
Nasze Akcje
:: HCV za Kratkami
»
Nasi Partnerzy:

diagnostyka

synevo
»
Podziękowania
:: Członkom Honorowym
:: Firmom:
AbbVie
za grant i pomoc w modernizacji Serwisu Prometeuszy w 2016 roku

Synevo
Sanofi - Aventis
Gilead

:: Polskiej Grupie Ekspertów HCV
:: Wszystkim lekarzom, którzy wspierają nasze działania
:: Władysławowi Rysiowi i Zbigniewowi Barteczka za wiersze. Brunowi za "koraki" i aukcje charytatywne.
:: Maciejowi, Monice oraz Ewelinie i wszystkim psychologom za pomoc chorym
:: Naszym webmasterom i administratorom:
Arturowi i Włodkowi,
oraz Piotrowi, Tygrysowi, Ktosi i Andzi
:: Wszystkim za wpisy do księgi gości
:: Wszystkim, którzy wspierają naszą akcję
:: Aptece "Królewskiej" z Wałbrzycha

apteka krolewska
»
Leki z Indii
Leki na HCV z Indii, generyki indyjskie, leki z indii hcv
»
Wspieramy
3 kafki - hostele
akcja Pajacyk
wielka orkiestra świątecznej pomocy

Nasze konto: ING Bank Śląski o/Wałbrzych 61 1050 1908 1000 0022 7301 0526


intermedis - fibroscan


hcv


Hepatic Medical


reklama, tworzenie stron, hosting, wałbrzych, wizytówki, poligrafia

hcv

Copyright © 2001-2017    Prometeusze    All rights Reserved.

hcv
wzw   hcv